50多年来，随着美国医疗保健和医疗保险经济学的发展，有一个理论一直没有改变：为了促进更好、更有效的医疗，患者必须“参与其中”。
其理念是，通过自付、免赔额和其他形式的费用分摊，要求医生或医院就诊收费，将促使人们在寻求治疗之前三思而后行，除非是真正严重的疾病。
斯坦福大学的卫生经济学家利兰·伊纳夫（Liran Einav）和麻省理工学院的艾米·芬克尔斯坦（Amy Finkelstein）在他们于2023年出版的《我们为你提供了保险：重启美国医疗保健》一书中写道：“在病人是否应该支付部分医疗保健费用的问题上，我们的专业建议是明确的。”“病人必须为他们的治疗付费，否则他们每次打喷嚏都会跑去看医生。”
埃纳夫和芬克尔斯坦承认，他们“向一代又一代的学生”“宣扬了参与游戏的福音”。
他们的妙语是：“我们收回它。”
对于医疗改革人士，如单一付款人倡导者亚当·加夫尼、大卫·u·希梅尔斯坦和斯蒂菲·伍尔汉德勒来说，埃纳夫和芬克尔斯坦的忏悔“可能标志着精英观点的令人鼓舞的转变，至少在经济学家中是这样的”，正如他们最近在《纽约书评》上所写的那样。
其他人已经开始注意到这一点。“在所有先进的工业国家中，美国在使用保费、共付额和免赔额来影响获得医疗服务方面走得最远，”资深医疗记者梅里尔·古兹纳（Merrill Goozner）说。“是时候结束这个失败的实验了。”
然而，限制获得医疗服务的财政障碍仍然对美国的医疗保健政策产生了强大的影响。部分原因是，表面上看，这是有道理的。俗话说：“如果你想要更少的东西，那就征收更多的税。”因此，它对政府预算鹰派和希望减少医疗保健支出的企业高管具有内在的吸引力。
对一些人来说，这是一个道德因素——为什么人们不应该为自己的健康承担个人责任，无论是吸烟和少吃，还是部分自掏腰包支付医疗保健费用，即使他们不得不被迫根据自己的自掏腰包做出治疗选择？
还有经验证据：确实，平均而言，自付额和免赔额越高，人们寻求的医疗服务就越少。
关于这一主题的开创性研究是1981年报道的兰德健康保险实验。从1971年开始，兰德招募了2750个家庭——7700个人——随机分为五组：一组提供免费护理，三组提供不同程度的费用分摊，第五组被安排在非营利的HMO。
兰德发现，与免费医疗组相比，费用分摊组每年看医生的次数少一到两次，住院次数少20%。他们的牙科就诊、处方和心理健康治疗也较低。不出所料，他们在医疗保健上的支出更少。
最初的研究结果似乎证实了博弈中的利益相关者理论。然而，随着兰德在接下来的几年里不断报告结果，气球里的空气开始泄漏。
很明显，虽然费用分摊的受试者减少了无效或不必要的护理，但他们也减少了有效和必要的治疗。兰德发现，药物利用率降低是因为受试者决定推迟或放弃治疗，可能是不明智的。一旦他们开始治疗，费用分摊的效果就消失了，因为病人把他们的决策权交给了他们的医疗保健提供者。
有些决策根本不受成本分担的影响。兰德报告说：“对于费用分摊和免费计划的参与者来说，不适当住院的比例是相同的（23%），抗生素的不当使用也是如此。”分摊费用也没有促使受试者寻求更高质量的护理；门诊和牙科护理的总体质量“对所有参与者来说都低得惊人”。
虽然兰德公司发现，由于费用分摊导致的服务减少“对参与者的健康没有不利影响”，但免费计划在四个方面为计划成员带来了更好的医疗保健：改善了对高血压的控制，改善了视力保健，为最贫穷的病人提供了更好的牙科保健，为较贫穷的病人减少了严重的健康症状，包括减少了运动时的胸痛和减少了意识丧失的发作。
一旦费用分摊成为美国医疗保险的标准要素，加夫尼、希梅尔斯坦和伍尔汉德勒写道，“后果是可怕的。”
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传统基金会开发了一种模式，结合极端免赔额和税收优惠的储蓄账户来支付自付费用，传统基金会认为这将“把病人转变为谨慎的消费者”。高免赔额/健康储蓄账户模式被制定为法律，但显然未能培养出一批谨慎的、对成本敏感的患者。
自付额和免赔额被永久地纳入雇主赞助的健康计划。加夫尼、希梅尔斯坦和伍尔汉德勒报告说，当兰德公司最初的调查结果公布时，只有30%的私人医疗计划有住院费用的免赔额；如今，90%参加雇主医保计划的员工平均每人每年有1,735美元的免赔额。保守派州长和立法机构试图对医疗补助计划（Medicaid）的患者征收费用分摊费。医疗补助计划是美国针对低收入家庭的医疗保健计划。
当然，费用分摊革命完全没能控制美国的医疗保健费用，也没能带来一个更健康的国家。美国的人均医疗保健支出已从1970年的350美元左右上升到2023年的14470美元。经通胀调整后，这一数字增长了近7倍。
至于健康方面的结果，在彼得·g·彼得森基金会（Peter G. Peterson Foundation）追踪的13个富裕国家中，美国的人均支出遥遥领先，而且在结果方面垫底——平均预期寿命最差，婴儿死亡率最差，糖尿病无节制率最差，产妇死亡率最差，心脏病死亡率几乎最差。
显然，美国的医疗体系除了依赖于费用分摊之外，还有许多缺陷。但它的所有缺陷在某种程度上都与它的经济结构有关，这种结构产生了大量没有保险和保险不足的人，同时也造成了数百万人的医疗债务。(周二，消费者金融保护局（Consumer Financial Protection Bureau）最终制定了一项规定，要求将医疗债务从消费者的信用报告中删除。但债务依然存在。)
近年来，美国已经开始对没有保险的危机伸出援手。这在很大程度上要归功于2010年的《平价医疗法案》（Affordable Care Act），该法案为大约4250万人提供了医疗补助和补贴医疗计划。未参保率从2010年的近18%（即4650万人）下降到2023年的9.5%（即2530万人）。
这些成果能否取得进展并保持下去？即将上任的特朗普政府没有让人乐观的理由。在他的第一个任期内，唐纳德·特朗普和他的助手不知疲倦地破坏ACA和Medicaid。未参保人数从2016年的2670万增加到2019年的2890万。
如果新政府对日益增长的医疗保健公有化采取不干涉的方式，包括由吝啬的私募股权公司接管医院和养老院，推动更多的医疗保险参保人加入私人医疗保险优势计划，这已经成为众所周知的比传统医疗保险花费更多的政府，以及通过拒绝索赔来寻求利润，这不会让人感到惊讶。
然而，将费用分摊作为一种医疗管理工具，日复一日地伤害着人们。这个工具从来没有实现过它的承诺，这似乎并没有让政策制定者感到困扰。毕竟，从表面上看，它应该起作用，不是吗？
